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德阳市城镇职工基本医疗保险
门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围
一、恶性肿瘤
（一）定义：
恶性肿瘤：恶性肿瘤是以细胞分化异常、增殖异常、生长失去控制为特征的一类疾病。
化学治疗：化疗是利用化学药物杀死肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞的生长繁殖和促进肿瘤细胞的分化的一种治疗方式。
（二）认定标准
1、二级乙等以上医院出院证明书或住院病历；
2、病理组织学和（或）细胞学检查的确认为恶性肿瘤的报告；
3、影像学检查（如B超、CT、MRI、X片等）的确诊报告；
具备以上第1条的同时具备第2、3条或其中之一者可认定。
（三）诊疗范围
1、恶性肿瘤的门诊放化疗；
2、放化疗后副反应的治疗（如骨髓抑制治疗、严重胃肠道反应治疗）；
3、必须的支持治疗（如终末期的营养支持、疼痛治疗）；
4、抗肿瘤中成药、肿瘤辅助治疗中成药和肿瘤中药方剂治疗；
以上3、4条限二级乙等以上医院专科医生处方。
5、放化疗期间和放化疗后与治疗相关或肿瘤相关的检查（影像学检查仅限肿瘤原发部位）；
二、慢性肾功能衰竭
（一）定义：
慢性肾功能衰竭：是指所有原发病或继发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征。本病种享受范围为肾功能衰竭期和肾功能衰竭终末期。
血液透析：血液和透析液在透析器（人工肾）内借半透膜之间的弥散、对流、和超滤等作用达到清除体内代谢产物的血液净化技术。
腹膜透析：通过腹膜作为半透膜，经腹膜血管与腹腔内灌入透析液之间弥散、超滤作用达到清除体内代谢产物的血液净化技术。
其他血液净化技术：如单纯超滤、序贯透析、血液滤过、短时透析、连续性动静脉血液滤过、血液灌流、血浆置换等通过增加透析时数和透析器面积以及采用生物相容性好的高分子透析器改善血液透析效果的一类血液净化技术。
慢性肾功能衰竭辅助治疗：指纠正水、电解质紊乱、治疗原发疾病、纠正肾性贫血、肾性高血压、清除肠道毒物等治疗。
（二）认定标准
1、相关病史资料（各种基础疾病史）；
2、相关实验室检查符合慢性肾功能衰竭的临床诊断标准（内生肌酐清除率≤15ml/min、血清肌酐超过221μmol/L）；
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历；
（三）诊疗范围
1、透析治疗；
2、基础疾病和并发症的治疗（如纠正水、电解质和酸碱失衡，控制感染、心衰、贫血、高血压，治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等）；
3、治疗期间及治疗后的相关检查；
三、器官移植术后抗排异治疗
（一）定义：
器官移植抗排异治疗：利用免疫抑制疗法在同种异体组织器官移植术后，减少排异反应的治疗。
（二）认定标准
1、既往病史资料；
2、三级医院进行器官移植手术的出院证明书或住院病历。
（三）诊疗范围
1、抗排异治疗；
2、抗排异治疗期间并发症的治疗（如感染、骨髓抑制、保肝治疗等）；
3、抗排斥治疗期间的相关检查（如免疫功能检测，免疫抑制剂的血药浓度测定等）；
四、术后抗凝治疗
（一）定义：
术后抗凝治疗：人工瓣膜置换术及血管支架植入术后使用氯吡格雷（口服常释剂型）进行的治疗。
（二）认定标准
1、三级医院或专科医院出院证明书或住院病历。
2、手术后1年内可提出申请，手术后超过1年因该病需继续使用氯吡格雷的须凭诊疗方案提出申请。
（三）诊疗范围
1、手术后1年内使用氯吡格雷（口服常释剂型）治疗。
五、精神类疾病
（一）定义：
精神类疾病：包括精神分裂症、躁狂症、抑郁症等。
（二）认定标准
1、相关病史资料；
2、符合《CCMD中国精神障碍分类与诊断标准》中相关疾病的诊断标准；
3、病期至少持续三个月以上；
4、应持有精神病专科医院（或二级甲等以上综合医院精神病专科）中级职称以上医师签署的精神疾病诊断证明书（或出院证明书）。
（三）诊疗范围
1、抗精神类疾病的相关药物治疗；
2、抗精神药治疗过程中出现的并发症及不良反应的治疗
六、帕金森氏病
（一）定义：
帕金森氏病：又称震颤麻痹，是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。
（二）认定标准
1、具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；
2、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上两条可认定。
（三）诊疗范围
抗震颤麻痹的药物治疗；
七、再生障碍性贫血
（一）定义：
再生障碍性贫血：是由多种病因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。
（二）认定标准
1、相关的血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准：
①全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低；
③除外其他引起全血细胞减少的疾病。
2、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
具备以上两者可认定
（三）诊疗范围
1、药物治疗（如雄激素、免疫抑制剂、造血细胞因子）；
2、对症治疗（包括输血、止血及控制感染）。
八、糖尿病胰岛素依赖
（一）定义：
糖尿病胰岛素依赖：1型糖尿病；2型糖尿病经饮食或口服降糖药治疗未获得良好控制；继发性糖尿病如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病伴严重肝病、肾病伴肾功衰，伴多数慢性并发症者（眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）需长期使用胰岛素治疗的糖尿病类型。
（二）认定标准
1、糖尿病症状如多尿、多饮、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症状。
2、血糖检测：随机静脉血浆葡萄糖糖≥11.1mmol/L，或空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L，须二级甲等以上医院非同日检测2次以上。
3、糖化血红蛋白≥7%或血清果糖胺≥2.37 mmol/L。具备上述3条者可认定糖尿病。
4、二级甲等以上医院胰岛素定量测定，胰岛素水平绝对低下的。
5、二级甲等以上医院正规糖尿病治疗方案，须长期使用胰岛素治疗的。
糖尿病患者同时具备上述第4、5条之一的,可认定糖尿病胰岛素依赖。
（三）诊疗范围
1、胰岛素治疗；
2、口服降糖药物治疗；
3、具有降糖作用的中成药治疗。
九、高血压2级伴心、脑、肾病变
（一）定义：
高血压病：是指体循环动脉压增高，可使收缩压或舒张压高于正常或两者均高的，病因尚未明确的独立疾病。
（二）认定标准
1、非同日血压水平符合WHO高血压2级临床诊断标准：收缩压≥21.33Kpa或舒张压≥13.33Kpa；
2、靶器官损害：
①左心室肥厚（心电图、超声心动图、或X线）
②蛋白尿（或）血浆肌酐浓度轻度升高106－177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)
③超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
④视网膜普遍或灶性动脉狭窄
3、二级甲等以上医院或专科医院出院证明书或住院病历（3年内）
同时具备1、2条或具备第3条可以认定。
（三）诊疗范围
1、抗高血压药物治疗；
2、高血压伴发靶器官损害及相关临床疾病的治疗.
十、风湿性心脏病（风湿性心瓣膜病）
（一）定义：
风湿性心脏病：是风湿性炎症过程所致的瓣膜损害。
（二）认定标准
1、具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体征。
2、相关的影像检查及化验结果（如心电图、彩色多普勒超声、X平片、血液化验等）符合风心病的诊断。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、抗心力衰竭和心律失常的治疗；
2、与该心脏病有关的原发疾病及继发疾病的治疗.
十一、扩张型心肌病
（一）定义：
扩张型心肌病：是一侧或双侧心脏扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常的疾病。
（二）认定标准
1、具有与该心脏病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体征。
2、相关的实验室检查及影像检查结果（如心电图、心音图、彩色多普勒超声、X平片、心肌活检等）符合扩心病的诊断。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、抗心力衰竭和心律失常的治疗；
2、与该心脏病有关的原发疾病及继发疾病的治疗。
十二、肺心病
（一）定义：
肺心病：是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，使肺动脉压力增高，右心肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
（二）认定标准
1、具有肺心病相关的原发疾病的病史及相应的临床表现及体征。
2、相关的影像检查及化验结果（如心电图、彩色多普勒超声、X平片、血液化验等）符合肺心病的诊断。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、控制感染、抗心力衰竭和心律失常的治疗；
2、与肺心病有关的原发疾病及并发症的治疗。
十三、肝硬化失代偿
（一）定义：
肝硬化失代偿：是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，失代偿期主要以肝功能减退和门静脉高压症为主要表现。
（二）认定标准
1、临床表现为门静脉高压形成如脾大、腹水、静脉曲张、脾功能亢进以及肝功能损害引起贫血、出血、内分泌紊乱、恶心、呕吐、黄疸等。
2、失代偿期肝功能试验多有较全面的损害，相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）、腹水、免疫功能检查、符合肝硬化的改变。
3、出现相关的并发症。
4、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或第1、3条或第1、2、3条或具备第4条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、保肝药物治疗；
2、并发症的治疗。
十四、系统性红斑狼疮
（一）定义：
系统性红斑狼疮：是一种自身免疫性结缔组织病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成各系统和脏器损伤。
（二）认定标准
1、血尿常规及肾活检结果符合系统性红斑狼疮改变；
2、相关的免疫学检查（自身抗体、补体、狼疮带试验等）结果呈阳性。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、糖皮质激素；
2、细胞毒药物（免疫抑制剂）
3、针对使用免疫抑制剂期间的不良反应治疗（骨髓抑制治疗、肝损害治疗、胃肠道反应治疗等）；
4、对症治疗药物；
6、并发症的治疗。
十五、系统性硬化病（硬皮病）
（一）定义：
系统性硬化病（硬皮病）：是一种原因不明，以皮肤广泛纤维化和脏器功能不全为主要特点的弥漫性结缔组织病。
（二）认定标准
1、相关病史资料（根据雷诺现象、皮肤表现、内脏受累，以及特异性抗核抗体等诊断）。
2、主要指标 近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。
次要指标 ①硬皮指，上述皮肤改变仅限于手指；②指端下凹性结疤或指垫变薄，由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；③下肺纤维化，无原发性疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。
具备上述一个主要指标或两个次要指标者可诊断。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、青霉胺或秋水仙碱治疗；
2、糖皮质激素；
3、相关组织脏器受累的治疗。
十六、脑血管意外后遗症
（一）定义：
脑血管意外后遗症：血管源性脑部病损造成的局灶体征如偏瘫、失语、颅神经麻痹等。
（二）认定标准
1、临床表现有如下症状：
①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级以下；
②语言障碍，吐字不清或智力障碍；
③其他相关病史的临床表现如：高血压、高脂血症、糖尿病、风心病等。
2、有急性脑血管病史并经CT或MRI证实；
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定
（三）诊疗范围
1、脑血管疾病原发疾病的药物治疗（如降血压、抗凝、降脂改善脑功能缺损等）；
2、后遗症及并发症的对症治疗；
十七、重症肌无力
（一）定义：
重症肌无力：是神经肌肉接头传递障碍所致的慢性疾病。
（二）认定标准
1、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
2、相关病史资料（根据受累骨骼肌群的易疲劳性，病情波动）；
3、可根据疲劳试验或药物试验结果，肌电图、重复电刺激等检查支持本病诊断；
具备以上第1条的同时具备第2、3条或其中之一者可认定。
（三）诊疗范围
1、抗胆碱酯酶药物的治疗及辅助药物（氯化钾、螺旋内酯等）；
2、免疫抑制剂；
3、合并症的治疗。
十八、强直性脊柱炎
（一）定义：
强直性脊柱炎：以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。
（二）认定标准
1、临床标准：
①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；
③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。
2、放射性标准：骶髂关节炎，双侧≥Ⅱ级或单Ⅲ－Ⅳ级。
诊断：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。
3、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
同时具备以上第1、2条或具备第3条其中之一者可认定。
（三）诊疗范围
1、非甾体抗炎药治疗；
2、慢作用抗风湿药治疗；
3、糖皮质激素治疗;
4、对症治疗。
十九、结核病
（一）定义：
是结核分枝杆菌引起的慢性组织或器官感染性疾病。常见肺结核、结核性腹膜炎、肾、肝、淋巴、皮肤结核。
（二）认定标准
1、相关的病史及临床表现；
2、影像学检查及痰结核菌检查或结核菌素试验等，符合结核病的诊断标准；
3、其他必要的检查如活检、纤支镜检查、血清学检查等。
4、二级甲等以上医院出院证明书或住院病历。
具备以上第1、2、3条或具备第4条者可认定
（三）诊疗范围
1、抗结核药物治疗；
2、并发症及治疗期间副反应的治疗。
注：结核病治疗限医院传染科和各县、市（区）疾控中心治疗，国家给予结核病免费治疗的病例，费用不再重复报销。